心房颤动和扑动心电图诊断要点

一、心房颤动

房颤典型心电图表现：正常P波消失了，以不同大小和形状的颤动波（f通常是V1导联最明显；心房颤动波可以更大或更小；房颤波的频率是350～600次/分；R-R间距绝对不均匀，QRS波通常不增宽。

1.心房颤动心电图诊断

(1)房颤伴长R-R如何报告间期？心电图危急值:常规心电图≥3.0秒；动态心电图≥5.0秒或3次以上≥3.0秒的长R-R间期。危急值应及时向临床医生报告。

(2)房颤伴室内差异传导和室性早搏的鉴别。

(3)房颤合并三度房间传导阻滞(心电图危急值)。

(4)鉴别房颤合并预激综合征和室速。

2.房颤伴随着室内差异传导和室性早搏的鉴别

(1)房颤伴室内差异传导的主要心电图表现:①多发生在心室率较快的情况下；②多有长-短心动周期现象(阿什曼现象)；③宽QRS波形表现为典型的右束支阻滞图或左束支阻滞图。

(2)房颤合并室早期心电图的主要表现:①宽QRS波形符合室早(室速)的形态特征(建议使用12导心电图或12导动态心电图)；②类补偿间歇常见。

3.阿什曼现象

(1)定义:指长度R-R室上性兴奋在间隔后提前出现QRS波形态改变的现象，属于室内差异性传导。

（2）发生机制：心脏传导系统的不应期有一个规律，即心脏周期越长，不应期越长；心脏周期越短，不应期越短。阿什曼现象在房颤中很常见，因为心室率不规则-短心动周期，常出现宽大畸形QRS波群，通常是右束支阻滞图，也可以是左束支阻滞图。

二、心房扑动

典型的房扑心电图表现：正常P波消失了，取而代之的是连续的锯齿状扑动波（F波），F波间无等电位线，波幅一致，间隔规则，频率240～350次/分；F波多数在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联清晰可见，大部分不能全部下传，通常以固定房间的比例(2:1或4:1)下传。如果房间传导比例不恒定或伴有文氏传导，心室律可能不规则。

1.经典的心房扑动分类

（1）I型房扑(典型房扑):

①常见类型：心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波倒置，V1导联F波常为直立；

②少见型：心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波直立，V1导联F波可以直立或倒置。

（2）Ⅱ型房扑(非典型房扑，非纯房扑):

扑动波的大小和间距不规则，频率不规则340～430次/分，可转化为房颤或典型房扑。

2.心房扑动心电图诊断注意要点

(1)频率为300次/分R-R注意排除房扑1:1传导的可能性。

(2)频率为150次/分R-R整齐的宽QRS注意排除房扑2:1传导的可能性(房扑伴室内差性传导，或原束支阻滞，或合并预激综合征)。

3.心跳伴宽QRS鉴别诊断心动过速

(1)药物难以终止的宽度QRS心动过速，心室率为150次/分(很少有心室率为300次/分)。食道心电图具有重要的诊断价值(心房波2:1传导)。

（2）宽QRS波如为典型的束支阻滞图，一般为房扑经房室结下传伴室内差异传导。如果图形呈相似的室速，应考虑房扑经预激旁路下传的可能性。